Artikels

Op de volgende pagina’s vind je samenvattingen en besprekingen van belangrijke artikels uit de internationale wetenschappelijke literatuur, die in het Nederlands taalgebied nauwelijks of niet bekend zijn. Waar mogelijk geven we tevens de originele brontekst mee.

Basisgezondheidszorg kan moedersterfte wegwerken

Inleiding

Moedersterfte is het overlijden van een vrouw tijdens de zwangerschap of binnen de 42 na het einde van een zwangerschap.

De moedersterfteratio (Maternal Mortality Ratio of MMR) is het aantal vrouwen dat tijdens de zwangerschap of bij de geboorte van een kind sterft per 100 000 geboortes.

In 2010 waren er 287 000 moedersterftes: 98% in ontwikkelingslanden en 85% in sub-Saharisch Afrika en Zuid-Azië. De MMR bedroeg 240 in ontwikkelingslanden, maar slechts 16 in ontwikkelde landen. De kans dat een 15-jarige meisje zal sterven ten gevolge van moederschap is 1 op 32 in Afganistan en 1 op 39 in sub-Saharisch Afrika, vergeleken met 1 op 3800 in ontwikkelde landen.

Oorzaken

Vier belangrijke verwikkelingen zijn de belangrijkste oorzaken van moedersterfte:

  1. Bloeding: oorzaak van 33,9% van de moedersterfte in Afrika, 30,8% in Azië, 20,8% in Latijns-Amerika.
  2. Sepsis: veroorzaakt 9,7% van de moedersterfte in Afrika, 11,6% in Azië en 7,7% in Latijns-Amerika.
  3. Hypertensie: veroorzaakt 9,1% van de moedersterfte in Afrika, 9,1% in Azië en 25,7% in Latijns-Amerika.
  4. Geblokkeerde arbeid: veroorzaakt 4,1% van de moedersterfte in Afrika, 9,4% in Azië en 13,4% in Latijns-Amerika.

Acties

De vier belangrijkste acties om moedersterfte te beperken vinden hun plaats in basisgezondheidszorg, met name:

  1. Prenatale zorg met info over zwangerschap en bevalling en over de toegang tot ervaren vroedvrouwen.
  2. Beschikbaarheid van ervaren vroedvrouwen, die getraind zijn om problemen snel te herkennen, overdracht van besmettingen te vermijden, rust en rehydratie aanmoedigen en de placenta kunnen behandelen om bloedverlies te vermijden, samen met andere kwalificaties.
  3. Goed uitgeruste geboortefaciliteiten met minimale medicatie om belangrijke verwikkelingen te behandelen.
  4. Een infrastructuur voor gezondheidszorg met opleidingsmogelijkheden en transportmogelijkheden.

 Een voorbeeld, Chili

In 1931 legaliseerde Chili abortus indien nodig om het leven van de moeder te redden.

In 1937 was de MMR gestegen tot zijn hoogste graad, nl. 989,2.

Een moeder- en kindwet die prenatale zorg invoerde, deed de MMR met 72,6% zakken tot 270,7 in 1957.

Verplichte opleiding, uitwerking van gezondheidsprogramma’s voor moeder en kind, geboorteregelingsprogramma’s en water- en rioleringsverbeteringen deden de MMR verder zakken.

Begeleiding door ervaren vroedvrouwen nam toe van 60,8% van de geboortes in 1975 naar meer dan 90% in 1980 en 99% in 1990.

In 1990 werden de restricties op abortus verstrengd en zakte de MMR van 42,1 in 1990 tot 18,5 in 2004. Dit is een vermindering van 56% in minder dan 15 jaar, waarbij proportioneel de belangrijkste verlaging MMR in het armste kwintiel gevonden werd.

Besluit

De sleutel tot reductie van MMR zijn een degelijke basisgezondheidszorg in de vorm van prenatale zorg, beschikbaarheid van ervaren vroedvrouwen, goed uitgeruste geboortecentra en infrastructuur voor gezondheidszorg zoals opleidingsmogelijkheden en transport.

Bron: World Youth Alliance, White Paper, november 2012

EU: Hoe meer en hoe jonger voorlichting, hoe meer geslachtsziekten

Volgens het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) is het aantal besmettingen met chlamydia in de periode 1990-2009 verdubbeld en komt chlamydia voor 75% voor in de leeftijdsgroep 15-24 jaar.

Syfilis neemt toe, andere ziekten gaan statistisch licht achteruit, maar in werkelijkheid gaan alle pathologieën omhoog, omdat ze niet correct gemeld worden door de overheden en ook asymptomatische infecties niet worden geregistreerd.

Behalve chlamydia gaat het voor de ziekten tussen 25 en 98% meer dan gemiddeld over mannelijke homoseksuelen, een bewijs dat verspreiding van geslachtsziekten niet te maken heeft met de soort preventie maar met het gedrag.

Opvallend is het feit dat een sterke toename van soa’s uitgerekend plaatsvindt in die landen waar men het vroegste (en op de jongste leeftijd) met intensieve voorlichting begint. 88% van de onderzochte soa’s concentreren zich op de vier noordelijke landen Zweden, Noorwegen, UK en Denemarken, landen waar ‘safe sex’ de officiële staatspolitiek geworden is.

Volgens een studie van de International Planned Parenthood Federation (IPPF) i.s.m. de Zweedse Lund universiteit en het Europees regionaal bureau van de WHO uit 2006 zou Denemarken over een buitengewone seksuele voorlichting beschikken, terwijl staten als Tsjechië, Duitsland, Ierland en Polen als ‘zwarte schapen’ worden beoordeeld. En toch staat Denemarken aan de top met 541 chlamydiabesmettingen op 100 000 burgers, terwijl het ‘achterlijke’ Ierland er maar 90 heeft.

Het Verenigd Koninkrijk ondanks seksuele opvoeding en door de staat gesubsidieerde campagnes aan de top staat wat soa betreft, wil nu reeds vanaf 5 jaar seksuele voorlichting invoeren. Het programma voorziet lessen over homoseksualiteit en geslachtsziekten. Bovendien werd beslist om gratis condooms onder 13-20-jarigen te verdelen. Daarvoor moet men over een condoomkaart beschikken, die op het einde van een voorlichtingscursus wordt uitgereikt. Noorwegen en Zweden hebben gratis condoomautomaten in de scholen.

De EU-studie toont aan hoe weinig de sinds decennia beweerde vergelijking: meer voorlichting en meer preventie = minder risico’s en meer gezondheid, steek houdt. In tegendeel blijkt een oververzadiging aan condooms, informatie en vroegere seksualisering tot steeds meer geslachtsziekten en abortussen te leiden.

Deze paradox steunt op twee gronden. Enerzijds wordt info over menselijke seksualiteit gefixeerd op genitaliteit en de bevrediging van instincten. Welke onbeheerste hartstocht ook tot uiting komt, niets moet haar in de weg staan. Daaruit volgt een vroege drang om seksualiteit prioritair te stellen en het gedrag van Noord-europese (maar niet enkel die) jongeren te sturen. Hoe meer sekspartners iemand heeft, des te hoger het besmettingsgevaar.

Anderzijds propageert men voorbehoedmiddelen waarvan geweten is dat ze falen. De bijsluiters voor condooms geven in kleine tekst aan dat ze niet voor alles beschermen, maar niemand leest die. Zeker niet de gezondheidsoverheden en politici die besluiten om campagnes te voeren, omdat ze hun inbeeldingen tegenspreken. Vakmensen spreken van ‘risk compensation’. Het is niet omdat je een veiligheidsgordel draagt, dat je op het gaspedaal mag gaan staan. (S. Peltzman, The Effects of Automobile Safety Regulation; I. Tazi-Preve, J. Roloff, Abortion in West and East Europe: problems of access and services; T.D. Mastro, W. Cates Jr, M.S.Cohen, Antiretroviral Products for HIV Prevention: Looking toward 2031; J. Richens, J. Imrie, A. Copas, Condoms and seat belts: the parallels and the lessons). Met verhoogde promiscuïteit en gebrek aan kuisheid heeft condoomgebruik en seksuele voorlichting geen zin.

Bron: Bussola Quotidiana/Giuseppe Nardi

Aids in Afrika (1)

Op weg naar evidence-based AIDS-preventie.

Evidence that demands Action
The medical Institute 2004

Achtergrond

Oeganda levert een sterke evidentie dat risicovermijdingsprogramma’s (deze die jongeren aanmoedigt om af te zien van seks buiten het huwelijk en trouw en monogamie beklemtonen) gepromoot kunnen worden en een significante impact hebben op de HIV-prevalentie. Oeganda pionierde met de ABC-benadering (Abstain, Be faithful, and Use Condoms if A and B are not practiced) en stelde een verlaging van het nationaal HIV-besmettingscijfer met 66% binnen de tien jaar na het starten van deze interventie.

Belangrijke elementen in het Oegandese succesvolle HIV/AIDS-programma omvat politiek leiderschap, nadruk op de A en B-componenten, implementatie van AIDS-preventieopvoeding in basisscholen, stigmareductie, individuele opvoeding, versterking van de vrouwen en steun en betrekking van religieuze leiders en groepen.

In contrast daarmee staat het algemene of globale AIDS-preventiemodel gebaseerd op risicobeperkingsstrategieën zoals condoompromotie en behandeling van SOA. Deze benadering werd in de VS ontwikkeld om een HIV-epidemie te bestrijden die aanvankelijk gefocused was op hoge-risicopopulaties – homoseksuele mannen en spuitende druggebruikers.

Risicobeperkingstussenkomsten hadden een impact in de VS en Azië, wanneer ze toegepast werden in hoge-risicopopulaties – b.v. sekswerkers en hun klanten. Risicoreductiestrategieën hebben (nog) geen impact bewezen op bevolkingsvlak in veralgemeende epidemieën zoals deze in Afrika bezuiden de Sahara en het Caraïbisch gebied.

Methode

Resultaten van overzichten en studies van USAID (evenals demografische en gezondheidscijfers), UNAIDS, WHO, het Oegandese Gezondheidsministerie en andere worden geanalyseerd en besproken.

Het goedkope ABC-AIDS-preventieprogramma dat op de eerste plaats de nadruk legde op gedragsverandering, samen met andere ondersteunende elementen, heeft een spectaculaire impact gehad op de HIV-prevalentie in een land met een veralgemeende epidemie – Oeganda.

Dit programma moedigde de jeugd aan om zich seksueel te onthouden en koppels om trouw te blijven, terwijl iedereen werd opgeroepen om het aantal seksuele partners te verminderen en condooms te gebruiken in situaties met een hoog risico.

De ABC-benadering, met zijn nadruk op het vermijden van risico, werd gepromoot in een sfeer van open en eerlijke discussie over AIDS en seksueel gedrag op alle niveaus van de maatschappij – regering, scholen, gemeenschappen en dorpen – met de samenwerking en steun van religieuze organisaties. Jammer genoeg is dit vindingrijk antwoord op AIDS de laatste jaren verwaterd omdat vreemde donoren de aandacht, energie en fondsen hebben weggetrokken van de primaire gedragsveranderende interventies.

Besluit

Oeganda, het land met de grootste daling van HIV-prevalentie bereikte dit enorme succes dankzij de ABC-interventie, met speciale aandacht voor risicovermijding door primaire gedragsverandering.
Er is geen reden om te verwachten dat zulke benadering niet effectief zou zijn in andere landen, in het bijzonder in deze met een veralgemeende HIV-epidemie zoals de landen in Afrika en het Caraïbisch gebied, die het doel zijn van het President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR).

Edward C. Green, PhD
De auteur van dit artikel is onderzoeker aan het Harvard Center for Population and Development Studies en werkt nu voor de Presidential Advisory Council for HIV/AIDS en de Advisory Coucil, Office of AIDS Research, Dept. Of Health and Human Services.
De voorbije twintig jaar heeft hij vooral gewerkt aan HIV/AIDS-preventieprogramma’s in Afrika, Azië, Latijns Amerika en de Caraïben, waarbij hij zich ook heeft toegelegd op de promotie van anticonceptie en condooms op grote schaal. Vandaag bevraagt hij zijn eerdere werk.

Harvard Center for Population & Development StudiesCambridge MA, VS

Aids in Afrika (2)

Condoompromotie als AIDS-preventie in de ontwikkelingslanden: werkt het?

Evidence that demands Action
The Medical Institute 2004

Achtergrond

Het onderwerp van de betrouwbaarheid van het condoom als AIDS- en SOA-preventie heeft recent veel aandacht gevraagd. Twee decennia ervaring hebben nieuwe inzichten gebracht over de rol van condooms voor AIDS-preventie in de ontwikkelingslanden.

Methode

Deze literatuurstudie en synthese bevat geïnformatiseerde zoekresultaten van de wetenschappelijke literatuur en overzicht van voordrachten, publicaties van nationale en internationale organisaties en de lekenpers.

Resultaat

Wanneer ze correct en consistent worden gebruikt, zijn condooms ongeveer 90% effectief voor het voorkomen van HIV-overdracht. Hoewel condoomgebruik een substantiële verbetering heeft opgeleverd in landen zoals Thailand, waar zowel HIV-overdracht als condoompromotie gefocused zijn op commerciële sekswerkers en hun klanten, moet het publieke gezondheidsvoordeel van condoompromotie in landen met veralgemeende HIV-epidemie (d.w.z. landen met een wijdverspreide heteroseksuele overdracht) nog worden bewezen.

In Oeganda, een land waar een veralgemeende HIV-epidemie werd omgebogen, blijkt partnerbeperking belangrijker te zijn geweest dan condoomgebruik. Terwijl condoomgebruik recent sterk gestegen is in vele Afrikaanse landen, blijven dezelfde landen vaak zitten met een hoge graad van HIV-overdracht. De impact van condooms is beperkt door inconsistent gebruik, wat weinig bescherming biedt, weinig gebruik in hoge risicogroepen en negatieve interactie met andere risicobeperkende strategieën zoals partnerbeperking.

Besluit

Er bestaat geen voorbeeld van een land dat een veralgemeende heteroseksuele HIV-epidemie in eerste instantie door condoompromotie heeft omgebogen. Condoompromotie is een aangepaste strategie voor hoge risicogroepen, samen met counseling inzake risicovermijding. Realistische informatie over condoombetrouwbaarheid zou moeten worden gegeven wanneer condooms worden gepromoot.

Rigoureus onderzoek is nodig om de impact van condoompromotie te meten en te bepalen welke de beste manier is om condooms te promoten (een risicobeperkingsboodschap) op een manier dat de risicovermijdingsboodschappen worden versterkt.

Norman Hearst, MD, MPH en Sanny Chen, MHS
Dr . Norman Hearst is hoogleraar gezinsgeneeskunde en epidemiologie en biostatistiek aan de University of California, San Francisco (UCSF). Hij is reeds meer dan twintig jaar betrokken bij de AIDS-problematiek en werkte voor organisaties zoals USAID, UNAIDS en de WHO (wereldgezondheidsorganisatie). Hij publiceerde meer dan 60 artikels in toonaangevende tijdschriften en was betrokken bij de promotie van condooms als AIDS-preventie in San Francisco, Oeganda, Brazilië en de Filippijnen. Dit werk wordt hier kritisch en met een zekere afstand in vraag gesteld.

University of California San Francisco, USA

Aids in Afrika (3)

AIDS en gedragsmatige risicovermijding in Oeganda: evidentie voor een effectief sociaal vaccin en uitdaging voor zijn verspreiding.

Evidence that demands Action
The Medical Institute 2004

Achtergrond

HIV-prevalentie bij zwangere vrouwen in Oeganda daalde van ongeveer 30% tot minder dan 6% in de periode 1990-2000. Gelijkaardige gegevens werden vastgesteld bij de algemene bevolking en bij de dienstplichtigen.

Oeganda is het enige land in de wereld waar HIV-prevalentie in een heteroseksuele populatie zo’n spectaculaire en volgehouden daling heeft ondergaan.

Methode

HIV-gegevens van surveillantie, prenatale klinieksurveillantie en gedragsgegeven van demografische en gezondheidsoverzichten en andere overzichten, gebaseerd op bevolkingsgedrag werden geanalyseerd. Gegevens van Oeganda en andere Afrikaanse landen bezuiden de Sahara en ook van Thailand werden geanalyseerd.

Determinanten van gedragsverandering met inbegrip van risicovermijding, partnerbeperking, condoomgebruik en onthouding worden bestudeerd en factoren die met het Oegandees sociaal communicatieproces samenhangen worden besproken.

Resultaten

HIV-verspreiding door toegestemde seksuele gemeenschap kan worden voorkomen indien de bevolking wordt aangemoedigd om risicogedrag te vermijden. Oeganda biedt het beste voorbeeld van deze strategie, waarbij HIV-prevalentie in een veralgemeende heteroseksuele epidemie met 70% daalde sinds het begin van de jaren 1990 wat werd verbonden met een vermindering van gelegenheidsseks met 60%. De Oegandese benadering van HIV-preventie blijkt samen te hangen met een grotere communicatie over HIV/AIDS en mensen met AIDS doorheen sociale netwerken. Daartegenover hebben andere Afrikaanse landen, spijts substantieel condoomgebruik, vrijwillige counseling en tests, en behandeling van bacteriële SOA geen gelijkaardige HIV-daling of gedragsverandering doorgemaakt.

De daling van HIV-prevalentie in Oeganda veronderstelt dat een sociaal proces voorafing aan het risicovermijdingsgedrag op het niveau van de totale bevolking. De Oegandese benadering zou effectiever en economischer zijn dan andere strategieën, met inbegrip van een mogelijk medisch vaccin. Analyses van HIV- en gedragsgegevens in Oeganda en de buurlanden, evenals de uitdaging om deze effectieve interventie vol te houden en te bevorderen, worden besproken.

Besluit

De Oegandese HIV/AIDS-preventieprogramma’s bieden een model aan voor risicogedragsvermijdingsstrategieën in een bevolking die getroffen is door een veralgemeende HIV-epidemie. Dit model is opmerkelijk door zijn lage kost en zijn effectiviteit om de HIV-incidentie te beperken. Een vergelijking van de Oegandese HIV-epidemie en gedragsdynamiek met deze in andere Afrikaanse landen laat toe om distinctieve elementen in de Oegandese situatie te identificeren. De identificatie en verklaring van deze elementen zouden de overdracht van het Oegandese interventiesucces naar andere landen met veralgemeende HIV-epidemieën kunnen vergemakkelijken.

Het blijkt dat het cruciale element van sociale communicatie nog niet verder ontwikkeld is in andere Afrikaanse landen met een hoge HIV-prevalentie. De overdracht van dit succes, gebaseerd op gezond verstand, zal aandacht en verandering vragen van gebruikelijke HIV/AIDS-interventiebenaderingen en hun evaluatie.

Rand L. Stoneburner, MD en Daniel Low-Beer, PhD
Dr. Rand Stoneburner, afgestudeerd aan Harvard University is als epidemioloog verbonden aan de Health and Population Unit van de Britse universiteit van Cambridge. Hij is een autoriteit op het gebied van de analyse en interpretatie van bevolkingscijfers inzake ziekteverspreiding.Hij is reeds meer dan twintig jaar betrokken bij HIV/AIDS-onderzoek ondermeer aan de Amerikaanse CDC (Centers for Disease Control and Prevention), het gezondheidsdepartement van New York City en de algemene AIDS-programma’s van de WHO. Sinds 1995 bestudeert hij de evolutie in Oeganda in opdracht van USAID en de WHO en sinds 2001 leidt hij preventieonderzoek in Zuid-Afrika.

Health and Population Evaluation Unit